突合点検

電子レセプトで請求された同一患者に係る同一診療月において、医科レセプトと調剤レセプトの組合せを対象とし、医科レセプト記載された傷病名と調剤レセプトに記載された医薬品の適応、投与量及び投与日数の点検を行い審査委員会で審査決定します。

結果如何に関わらず、審査翌月の支払額は一旦請求通りに支払われます。
その上で、査定と決定された場合は、まず支払基金より処方元の保険医療機関に連絡が入ります。
保険医療機関から、処方箋の内容と異なる調剤が行われた旨の異議があった場合、今度は保険薬局に「処方箋の写し」を提出するよう連絡が来ます。
こうして、保険医療機関の処方箋の内容が不適切であったのか、保険薬局が処方箋の内容と異なる調剤を行ったのか、これを明確化します(これを責別確認という)。
請求翌々月、責別確認の結果に従い、不適切な方の支払額が調整(減額)されます。

このシステムは、医療機関が発行する処方箋に誤り(病名漏れ)があるので責任は医療機関にあるので調剤薬局での減点ではなく、医療機関からの減点となります

より詳しく知りたい方は、下記のURLリンクを参照して下さい。
 社会保険診療報酬支払基金ホームページ
  http://www.ssk.or.jp/oshirase/totujyu_01.html

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